抗癌明星药身价百亿 临床效果仍是未知数

寻找一种可解百病的药，可能是人类自古至今都在追求的事情。只不过从科学角度而言，这个难度有点大。

“每一种免疫治疗的适用人群，都是有一定条件的。目前，几乎还没有一种对所有患者都能有明显效果的免疫疗法。” 北京大学医学部免疫学系副主任王月丹对记者表示。

王月丹认为，由于PD-1抑制剂在未经选择的实体瘤患者中，有效率只有10%~30%，所以为了提高疗效，可以对患者进行一定的筛选，比如在非小细胞肺癌中，如果肿瘤组织中PD-L1的表达率超过50%，PD-1抑制剂可以作为首选治疗方法治疗肿瘤，以及需要做MSI（微卫星）检测。

国外的相关研究显示，下列基因突变，只会导致疗效变差：

1.同时携带KRAS和STK11突变的患者，这类患者对PD-1治疗抵抗；

2.携带STK11突变的患者，接受PD-1抑制剂治疗，疗效较差；

3.EGFR突变的患者，疗效明显更差；

4.JAK突变、B2M突变的患者。

中国医学科学院肿瘤医院肿瘤内科副主任医师刘鹏表示，“在PD-1/PD-L1现有指南或专家共识，都不是针对所有的患者；但科学是发展的，PD-1/PD-L1单抗联合治疗（如联合化疗、联合血管靶向药物、联合其他免疫药物-如CTLA-4单抗等），在多项研究中提示较单用PD-1单抗有更好的反应性，所以免疫治疗的未来一定是综合评价-联合治疗。即使都是PD-1单抗，不同厂家的产品之间也存在较为明显的差异。无论如何，更多的免疫药物进入临床，对于难治患者提供了治疗机会。”

据刘鹏介绍，目前临床使用PD-1/PD-L1都做各种检测，对于存在敏感突变的患者，首选靶向治疗，在东亚-中国大陆患者中，大概50%~60%的肺腺癌患者是某项敏感突变；鳞癌和小细胞肺癌患者，使用单药PD-1单抗、K药的结果大概是如上所述的，但联合治疗的研究有突破，期待大规模临床试验的结果。

为了更精准使用PD-1类药物，2019年8月30日，中国国家药监局对外发布了第一个 “PD-L1检测试剂盒（免疫组织化学法）”批件，PD-L1检测是目前筛选获益患者“金标准”，它的上市将给PD-1临床应用提供了一定的依据。大量研究表明，肿瘤组织样本中PD-L1表达水平越高，则意味着患者更可能从PD-1/PD-L1抑制剂治疗中获益概率越大。

一直从事海外医疗的盛诺一家研发部总监兼国际新药信息经理张雪莹表示，目前可以用来预测PD-1疗效的检测有PD-L1表达检测、微卫星不稳定（MSI）检测、肿瘤突变负荷（TMB）检测等，但这些检测都存在局限性，不能完全预测PD-1的有效性，具体是否适合使用PD-1还是需要由医生来定。

“像对于没有常见突变的晚期肺癌患者，若PD-L1高表达，医生可能会建议PD-1作为一线用药的首选；但对于有常见EGFR等突变的患者，因为已经有疗效更好的靶向药可以用，医生通常都不建议用PD-1。” 张雪莹表示。

另外对于晚期结直肠癌患者，微卫星高不稳定的情况下医生才可能会考虑用PD-1。还有像有些患者身体状况比较差很难耐受标准化疗，同时PD-L1表达阳性，这时候医生可能也会考虑尝试PD-1。但每个患者的情况都不一样，而且美国的治疗方案非常个性化，医生会根据患者的情况来制定适合的方案。张雪莹如此建议。

很多专家认为，PD-1/PD-L1用得到位，可能会起到一定的效果，但是一旦滥用，它潜在的可能在部分患者引起肿瘤的进展的副反应出现，同时还具有引发甲状腺、心脏、肝、肺、肾、肠道及脑的病理性疾病等副作用，导致流感样症状，以及视力改变、肌肉病变和输液反应以及细胞因子风暴等不良反应。

“在使用这类药物时，不仅要小心谨慎，还需要一定的知识、技能和经验，例如该药物引起肿瘤生长（进展）时，医生必须能够区分真进展（由于肿瘤细胞生长导致的肿瘤体积增大）和假进展（肿瘤细胞并未生长而是免疫应答引起的肿瘤体积增大），而对于治疗方案采取不同的调整策略。”王月丹表示。